Formulaire de déclaration d'absence

Formulaire de déclaration d'absence - COVID-19
Pour justifier vos absences causées par une situation reliée à la COVID-19 et bénéficier d’accommodements, le cas échéant, vous devez remplir le présent formulaire.

Vous recevrez une copie de cette déclaration et vous devrez l’acheminer aux personnes concernées par vos absences (enseignants et enseignantes ou supérieur immédiat, selon votre situation).

Veuillez noter que les responsables des mesures sanitaires et les aides pédagogiques individuelles (API) ont accès aux déclarations pour assurer des suivis, selon les besoins.
Nom *

Prénom Nom de famille
Numéro de téléphone *
Courriel *
exemple@exemple.ca
Je suis *

Un étudiant ou une étudiante du cégep de Saint-Laurent Un membre du personnel du cégep de Saint-Laurent Un membre du personnel d'un autre service sur le campus du cégep de Saint-Laurent (CPE, CTE, Artenso, Musée, Cafétéria, etc.) Une enseignante ou un enseignant du MIFI Une personne ayant récemment visité le cégep de Saint-Laurent (fournisseur, visiteur, etc.)
Numéro de DA
Numéro de demande d'admission
Numéro d'employé
Veuillez spécifier
Visiteur, fournisseur, parent, etc.
Sélectionnez la situation qui s'applique à vous *

Je suis atteint ou atteinte de la COVID-19 J'ai développé des symptômes reliés à la COVID-19 Une personne avec qui je demeure est atteinte de la COVID-19 J'ai été en contact avec une personne positive à la COVID-19 et je dois m'isoler selon les consignes de la Santé publique
Date de passation de votre test de dépistage

Month Day Year
Date
Date de passation du test de dépistage de cette personne

Month Day Year
Date
Avez-vous développé des symptômes

Oui Non
Date du début de vos symptômes, le cas échéant

Month Day Year
Date
Date de votre dernière présence au Cégep

Month Day Year
Date
Date de la fin de votre période d'isolement (laisser vide si vous n'avez pas cette information)

Month Day Year
Date
Commentaires
Attestation *

J'atteste que les informations ci-dessus sont, à ma connaissance, complètes, authentiques et exactes.
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