Formulaire d'autodéclaration

Formulaire d'autodéclaration - COVID-19
Ce formulaire est à remplir si vous :
- habitez avec une personne atteinte de la COVID-19 ou;
- êtes atteint de la COVID-19
Dans un souci de prévention, cette déclaration sera acheminée automatiquement à la personne responsable du traitement des déclarations au cégep de Saint-Laurent. Elle communiquera avec vous par la suite.

Toutes les informations seront traitées de façon confidentielle. En remplissant ce formulaire, vous contribuez à réduire de manière concrète la propagation de la COVID-19.
Nom *

Prénom Nom de famille
Numéro de téléphone *
Courriel *
exemple@exemple.ca
Je suis *

Un étudiant ou une étudiante du cégep de Saint-Laurent Un membre du personnel du cégep de Saint-Laurent Un membre du personnel d'un autre service sur le campus du cégep de Saint-Laurent (CPE, CTE, Artenso, Musée, Cafétéria, etc.) Une enseignante ou un enseignant du MIFI Une personne ayant récemment visité le cégep de Saint-Laurent (fournisseur, visiteur, etc.)
Numéro de DA
Numéro de demande d'admission
Numéro d'employé
Veuillez spécifier
Visiteur, fournisseur, parent, etc.
Sélectionnez toutes les options qui s'appliquent à vous *

Je suis atteint ou atteinte de la COVID-19 Une personne avec qui je demeure est atteinte de la COVID-19
Date de passation de votre test de dépistage

Month Day Year
Date
Date de passation du test de cette personne

Month Day Year
Date
Êtes-vous en attente d’un résultat d'un test de dépistage?

Oui Non
Avez-vous développé des symptômes

Oui Non
Date du début de vos symptômes

Month Day Year
Date
Date de votre dernière présence au Cégep

Month Day Year
Date
Date de la fin de votre période d'isolement (laisser vide si vous n'avez pas cette information)

Month Day Year
Date
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